Novas regras de excludência

A Unimed-BH enviou um comunicado à toda rede prestadora informando as novas regras de excludência. A Cooperativa segue as regras e diretrizes estabelecidas para o Sistema pela Unimed do Brasil, sendo a normatização muito importante para o equilíbrio da sinistralidade.

Desde o início de maio de 2023, a Unimed-BH está preparada para atender à diretriz que demandou ajustes nas regras de excludência de procedimentos e exames. Entenda melhor as mudanças na diretriz:

A regra de excludência diz respeito à solicitação de um código único para exames e procedimentos, já que alguns itens que podem compor a solicitação poderão estar sobrepostos em alguma etapa do procedimento, não cabendo a concomitância de códigos. Desta forma, quando um procedimento é considerado fase obrigatória de uma cirurgia, o mesmo não deve ser solicitado em separado para efeito de cobrança. Sendo assim, apenas o código indicado deverá ser registrado para autorização e cobrança.

Por exemplo:

:: O exame de Angiotomografia de aorta abdominal (código 41001184) já inclui TC – Abdômen superior (código 41001109).

:: O exame de Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa (código 40301680), já contempla a Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose – pesquisa e/ou dosagem (código 40302032).

A regra valerá para todos os clientes e para todos os locais de atendimento.

Os nossos sistemas já estão preparados para dar visibilidade ao código devido desde o início deste mês de maio. Caso a solicitação se dê fora das normas, será feita uma adequação do faturamento considerando apenas a remuneração do procedimento principal solicitado.

Para suporte nas autorizações e processos de pagamento à rede prestadora disponibilizamos a tabela de excludência de procedimentos e exames. Clique aqui e acesse.

Esclarecemos que a tabela de procedimentos excludentes relaciona quais os procedimentos estão associados em outros procedimentos. Isto quer dizer que quando um procedimento já estiver incluso no outro, somente será considerado o principal, de maior valor.

A tabela do Sistema Unimed é dinâmica, poderá sofrer alterações.