OPME para clientes em intercâmbio: fique atento às regras

Quando for necessária a utilização de órtese, prótese ou material especial em procedimentos de clientes em intercâmbio, o prestador de serviço deve solicitar autorização tanto para os itens que constarem na Lista Referencial, quanto para os que não estiverem registrados no documento. Para solicitações de materiais que não constam na lista é necessário anexar justificativa clínica, valores orçados e as características do material (descrição, tipo, matéria-prima, dimensões e fabricante).

Alteração de OPME durante procedimento. Em casos de alteração da OPME durante o ato cirúrgico previamente autorizado, uma justificativa deverá ser registrada para a troca do material. Não há necessidade de troca da autorização desde que a nova OPME tenha relação com o procedimento autorizado e seu valor seja inferior ou igual ao material liberado pela operadora. Caso o valor seja superior ao autorizado, um novo pedido para o procedimento deve ser realizado no prazo máximo de até 15 dias corridos da data da alta hospitalar do paciente ou fechamento parcial de sua conta (o que ocorrer primeiro). Caso este prazo não seja respeitado, fica a Unimed executora passível de negativa.

OPME em quantidade superior. Para OPME utilizado no ato cirúrgico em quantidade superior à autorizada, também deve ser feita nova solicitação à Unimed de origem, considerando o mesmo prazo (máximo de 15 dias corridos da data da alta hospitalar ou fechamento parcial da conta – o que ocorrer primeiro), mediante relatório médico detalhado com a devida justificativa.

Adequação do gabarito. Em relação ao gabarito autorizado, é importante que seja cobrado o valor exato autorizado. Caso sejam identificadas distorçoes entre o serviço realizado e o valor cobrado, o prestador deverá solicitar nova autorização com acerto do gabarito, também no prazo máximo de até 15 dias corridos da data da alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo período que compreende a realização do procedimento.