Você sabe como funciona a junta médica? 

A junta médica é uma medida adotada sempre que há divergência entre o profissional (médico ou dentista) do beneficiário (a) e a operadora de saúde. Isso vale para todos os procedimentos técnicos-assistenciais que necessitam de autorização prévia da operadora.

Mas você sabe como ela funciona? Os critérios para a realização de junta médica ou odontológica estão dispostos na Resolução Normativa – RN nº 424, de 26 de junho de 2017. É, portanto, um artifício devidamente regulamentado pela ANS que é empregado quando há necessidade de dirimir divergência técnico-assistencial acerca da indicação de procedimentos entre o médico/dentista assistente e a operadora.

A junta é prevista para os procedimentos com cobertura pelo Rol vigente nos quais existe a possibilidade de adoção da autorização prévia como mecanismo de regulação, o que impede uma negativa sumária por parte da operadora.

Se houver consenso prévio entre o profissional assistente e a operadora em relação à indicação clínica, não será necessário realizar a Junta médica ou odontológica. O consenso poderá ocorrer antes da realização da junta.

Algumas regras para a realização de junta: 

• É formada por três profissionais:
• O assistente – que representa o beneficiário;
• O da operadora e;
• O desempatador – cuja opinião clínica decidirá a divergência.
• O beneficiário e seu médico/cirurgião dentista assistente deverão ser notificados simultaneamente sobre a necessidade de formação da junta.
• A operadora deverá indicar quatro profissionais habilitados em especialidade apta à realização do procedimento discutido para formar a junta.
• Se recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente acerca da definição do desempatador, dentre os quatro disponibilizados, a operadora poderá defini-lo.
• O prazo para o profissional assistente se manifestar acerca da escolha do desempatador é de 2 (dois) dias úteis, contados da data do recebimento da notificação.
• O profissional desempatador deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado.
• O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em acordo, estabelecer a escolha do desempatador, mantendo-se as demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica.
• O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, mediante adesão total ou parcial a uma das alternativas propostas, a do profissional assistente ou a do profissional da operadora.
• Uma vez discordando, integral ou parcialmente, do que foi prescrito, não caberá ao desempatador indicar um procedimento diverso.
• A ausência não comunicada do beneficiário, em caso de junta presencial, desobriga a operadora a cobrir o procedimento solicitado.

• O prazo para a realização do procedimento, ou para a apresentação do parecer técnico conclusivo do desempatador, não poderá ultrapassar os prazos de garantia de atendimento, previsto no artigo 3º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, contados da data da solicitação:

I – Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

II – Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

III – Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

IV – Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

V – Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis.

• Os prazos da garantia de atendimento serão suspensos por 3 (três) dias úteis, por uma única vez para cada uma das seguintes hipóteses: quando o desempatador solicitar exames complementares ou na ausência comunicada do beneficiário à junta presencial.
• Após encerrada a Junta o prazo para que a operadora comunique o resultado final é de 2 (dois) dias úteis, contados a partir da elaboração do parecer técnico pelo desempatador.

Exemplo de situação na qual a junta de divergência poderá ser instaurada

Cobertura de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico:

O profissional assistente tem a prerrogativa de determinar características (tipo, matéria prima e dimensões), mas, deve justificar clinicamente sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA.

A operadora poderá instaurar junta quando o profissional assistente não indicar as 3 marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas (quando existente).

Não se admite a realização de junta médica ou odontológica em: 

• Casos de urgência ou emergência.
• Procedimentos ou eventos não previstos no Rol de Procedimentos ou no contrato.
• Indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou garantidos pelo contrato.
• Indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label), exceto com parecer favorável do CONITEC e autorização de uso ANVISA para fornecimento pelo SUS.