Como andam os prontuários médicos no seu serviço de saúde?

A partir desta edição, você poderá acompanhar aqui na Unimed On-line uma série de publicações, com orientações sobre prontuário médico. É muito importante que os arquivos que reúnem informações dos pacientes estejam organizados de acordo com as premissas do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Conselho Nacional de Arquivos (Conarq).

Para começar, o primeiro passo é mobilizar a equipe do seu serviço de saúde, responsável pela organização dos prontuários, para fazer uma análise com base nas seguintes questões:

– os arquivos são usados da maneira correta?

– estão armazenados de forma adequada?

O prontuário é o principal documento de provas judiciais na área da saúde. Os dados anotados devem refletir a veracidade dos fatos. Para isso, é necessário que as informações tenham sua autenticidade reconhecida, ou seja, o prontuário deve conter, de forma legível os seguintes itens, de acordo com a atividade do seu serviço de saúde:

– identificação do paciente,

– evolução médica diária (no caso de internação),

– evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes,

– exames laboratoriais, radiológicos, entre outros,

– raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo,

– conduta terapêutica e prescrições médicas,

– descrições cirúrgicas, fichas anestésicas, resumo de alta, fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência, folhas de observação médica e boletins médicos.

O prontuário também deve estar devidamente preenchido, datado, assinado e carimbado. A ausência desses elementos demonstra má qualidade da documentação. Saiba, ainda, que cada documento deverá estar guardado em local restrito, devidamente organizado e acondicionado de forma correta, para que possa estar sempre em perfeito estado de conservação.

Agende uma visita da equipe de Qualidade da Unimed-BH. Você tem dúvida sobre a forma correta de organizar os prontuários em seu serviço de saúde? As analistas da qualidade da Unimed-BH podem auxiliar a sua equipe, por meio de uma visita de consultoria gratuita. Para agendar, envie um e-mail para qualidadeeseguranca@unimedbh.com.br ou entre em contato pelos telefones 3229-5269, 3229-6200, 3229-6053, 3229-6026.